|
Hola !!! soi auxiliar de enfermeria y n se como se hace un cao clinico , algien me podria ayudar a hacerlo o darme una idea de como se hace , a continuación pongo la historia del paciente, ya que de hay tengo que hacer una casi clinico:
Mujer de 77 años que acude a la consulta de geriatría, a demanda de la familia, por presentar apatía, cansancio, caída del estado general y pérdida de apetito. 1. Historia familiar: madre muerta a los 80 años, desconoce la causa, padre a los 61, repentinamente. 5 hermanos, 2 muertos en la infancia, 3 vivos, uno de ellos diabético, otros 2 sanos. Esposo fallecido hace dos años de cáncer de colon. 4 hijos sanos. 2. Antecedentes personales: enfermedades propias de la infancia. 5 gestaciones, 1 aborto y 4 nacidos vivos. No diabética conocida. HTA de larga evolución y difícil control. Diagnosticada de miocardioesclerosis con clínica anginosa y arritmia cardiaca hace unos años, seguida por su cardiólogo y en tratamiento con captopril y amiodarona. Fractura de muñeca derecha hace 5 años. 3. Situación basal: • Funcional: independiente para las AVD básicas e instrumentales. Barthel 95, Lawton 8. • Psíquica: sin evidencia de deterioro cognitivo. Discreta pérdida de memoria para hechos recientes que no interfiere con su autonomía. Cruz Roja 0. • Social: desde el fallecimiento de su esposo, vive sola, un hijo vive muy cerca y le ayuda en caso necesario. Buenas relaciones familiares. Sin problemas económicos importantes. Casa en buenas condiciones, con ascensor. 4. Cuadro actual: desde hace aproximadamente tres meses la paciente refiere un cuado de cansancio, artromialgias y falta de apetito sin cambio evidente en el peso. Vista por su médico, es diagnosticada de insuficiencia cardiaca leve, añadiendo a su tratamiento habitual furosemida y potasio. Cuestionario de evaluación Cuidar a los que cuidan. Qué y cómo hacerlo 204 Sus familiares indican además cierta somnolencia, cambio de carácter y falta de atención. El cuadro no ha obtenido mejoría a pesar del nuevo tratamiento y sus familiares han solicitado la consulta con un especialista en geriatría. 5. Anamnesis por aparatos: no es caedora habitual, cuando se fracturó la muñeca cree recordar un tropiezo con caída hacia delante, aunque no sabe explicar exactamente como fue. Incontinencia urinaria de larga evolución, posiblemente desde la menopausia, ocasional, sobre todo con la tos, que ha empeorado en las últimas semanas. Refiere estreñimiento a veces, con heces duras y esfuerzo, aunque suele ir al baño casi todos los días, desde hace algún tiempo parece haber empeorado, por lo que toma a veces una hierbas. Tiene problemas de visión cercana, usa lentes, cree ver peor de lejos que antes pero no ha ido al oftalmólogo. Resto sin interés. 6. Exploración: paciente consciente, orientada, triste. Colaboradora aunque parece cansarse con facilidad y le cuesta mantener la atención. Marcha independiente, sin bastón. Discreta palidez de piel y mucosas. Pulso a 65 lpm, rítmico, carótidas simétricas, soplo sistólico eyectivo plurifocal. TA 160/80. Edemas maleolares mínimos. Murmullo vesicular débil. Discreta deformidad en rodillas, no hay signos articulares inflamatorios. No hay signos neurológicos focales, Romberg negativo. Tests de la voz cuchicheada patológico, bilateral. Agudeza visual de lejos OD 0,5, OI 0,4, de cerca (con lentes) 0,8 en ambos ojos. Peso 70 Kg., talla 163 cm. 7. Pruebas específicas: cognitivas, MMA (Lobo): 25/30, afectivas, GDS 8/30 (cumplimentado en domicilio y traído en la segunda visita) y nutricionales, MNA 20. 8. Pruebas complementarias (indicadas por su médico y aportadas por la paciente): • Analítica (hematología elemental, bioquímica básica e iones): Anemia leve, normocítica normocrómica, velocidad de sedimentación normal, hiponatremia discreta, hipercolesterolemia. • RX de tórax: Cardiomegalia leve y mínimo derrame pleural derecho. • ECG: bradicardia sinusal, alteración del ST y aplanamiento de la onda T. 9. Analizar: • Situación basal • Historia actual • Otros datos de interés en la historia clínica • pruebas complementarias 10. Plantear un diagnóstico diferencial y solicitar pruebas complementarias si procede.
muxas gracias
|
Trabajo
en o estudio en
galicia - - (pontevedra)
Nos
conociste por...
me loaconsejo una amiga
Opinión
Muy buena |